Por este tipo de producto, las Compañías aseguradoras se obligan al pago de indemnizaciones, por los daños que se deriven de accidentes ocurridos en el ejercicio de las actividades especificadas en la póliza.

Se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que provoque la invalidez temporal, permanente o la muerte de aquel.

Tipos de cobertura en el contrato de seguro de accidentes

Se pueden establecer los siguientes tipos de cobertura en el contrato de seguro de accidente:

  • Un capital a pagar en caso de fallecimiento accidental del asegurado, que sería percibido por los herederos legales o bien por los beneficiarios que estén designados en la póliza.
  • Un capital a pagar por la aseguradora en caso de que se produzca la incapacidad permanente y total, causada por accidente. De tratarse de una incapacidad permanente parcial, el asegurador sólo pagará un porcentaje del capital asegurado para esta garantía, en función de la mayor o menor gravedad de la lesión, y con la aplicación de la tabla o baremo establecida en las condiciones generales de la póliza.
  • Una indemnización fijada por días para el caso de incapacidad temporal, que se extenderá  durante los días que el asegurado permanezca de baja a causa del accidente.
  • El abono de la totalidad de los gastos de asistencia sanitaria que precise el asegurado accidentado hasta su total curación.

Para la determinación final de la indemnización por accidente se atenderá en todo caso a los límites y condiciones estipulados en la póliza, tanto en el condicionado general como en las condiciones particulares de la misma y en caso de discrepancia, se aplicará el mecanismo previsto en el art. 38 de la LCS.

Actualmente, las principales aseguradoras que ofrecen este producto incluyen en sus pólizas básicas algunas coberturas adicionales y complementarias a la prestada con carácter principal, tales como la asistencia en viaje, la asistencia 24 horas, la cobertura de defensa jurídica, o el abono de los gastos de sepelio.

¿Qué no cubre un seguro de accidentes?

Con carácter general, y más allá de las exclusiones específicas previstas en el clausulado de cada póliza que deben ser objeto de estudio pormenorizado por abogados especialistas en la materia, podemos decir que no habrá cobertura para el accidente ,cuando el mismo haya sido provocado de manera intencionada por parte del asegurado.

La Ley del contrato de seguro establece expresamente esta exclusión de cobertura cuando en su articulo 102 señala que, la aseguradora queda liberada del cumplimiento del el contrato de seguro, si se descubre que el asegurado ha provocado el accidente de forma intencionada.

De igual forma ese mismo precepto entiende que no habrá indemnización en favor del beneficiario cuando este último sea el causante doloso del siniestro, quedando los pagos que deba hacer la aseguradora en favor de los herederos o del tomador de la póliza.

Tramitación de la reclamación

La tramitación del siniestro comienza con la declaración que realiza el asegurado una vez ocurrido el mismo.

Al ser la primera noticia recibida por la entidad aseguradora, es fundamental que dicha declaración aporte una información completa sobre las causas y las consecuencias derivadas del siniestro objeto del seguro.

Una vez comunicado el accidente, la aseguradora procederá a la apertura del expediente de siniestro, al cual se incorporará toda la información y los datos obtenidos durante su tramitación, incluyendo una primera valoración del coste de los daños y perjuicios sufridos por el perjudicado.

Tras las primeras comprobaciones el asegurador podrá adoptar una de las siguientes de decisiones:

  • Si el caso presenta complejidades, se continuará con la tramitación del siniestro para lo cual se deberá contar con la máxima colaboración del asegurado, quien en cumplimiento de las obligaciones que le impone la ley, proporcionará todos los datos e informaciones que la compañía consideré necesarias.
    Lo normal en estos casos, es que la aseguradora se valga, tanto para el análisis de las causas como de las consecuencias del accidente, de un perito profesional,quien incluso cuantificará el coste del siniestro y determinará la indemnización correspondiente para el asegurado o sus beneficiarios.
  • Si el asegurador tiene la certeza de que el siniestro no es objeto de cobertura y que puede rechazarse de acuerdo con las condiciones de la póliza, lo declarará expresamente, y en consecuencia comunicará el rehúse o rechazo del mismo al asegurado o sus beneficiarios.
  • Por último, tras las tareas de estudio y valoración realizado por la compañía es posible que se reconozca que el siniestro es objeto de cobertura por parte del seguro y si los daños están cuantificados se proceda a indemnizar al asegurado, con el consiguiente cierre del expediente tras la firma del preceptivo finiquito.

¿Quién tiene derecho a reclamar una indemnización?

El beneficiario es la persona designada por el asegurado para recibir el pago de la prestación en caso de siniestro.

Esta designación, tal y como establece la Ley del contrato de seguro, se puede realizar en la propia póliza, en una posterior declaración escrita comunicada al asegurado, o en el testamento del asegurado

En defecto de designación de beneficiario el capital formará parte del patrimonio del tomador y en consecuencia de la masa hereditaria si se produce el fallecimiento.

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