Un seguro de accidente es aquel que tiene por objeto la prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte o incapacidad del asegurado, a consecuencia de actividades previstas en la póliza.

Tipos de cobertura en el contrato de seguro de accidentes

Se pueden establecer los siguientes tipos de cobertura en el contrato de seguro de accidente:

  • Un capital en caso de fallecimiento accidental del asegurado, que sería percibido por los herederos legales o los beneficiarios designados en la póliza.
  • Un capital en caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente. De tratarse de una incapacidad permanente parcial, el asegurador sólo pagará un porcentaje del capital asegurado para esta garantía, en función a la mayor o menor gravedad de la lesión, y con la aplicación de la tabla o baremo establecida en las condiciones generales de la póliza.
  • Una pensión diaria en caso de incapacidad temporal durante los días que el asegurado permanezca de baja a causa del accidente.
  • Los gastos de asistencia sanitaria que precise el asegurado accidentado para su total curación, con los límites y condiciones estipulados en la póliza.

Otras coberturas fundamentales en caso de siniestro

Actualmente, las aseguradoras solventes incluyen en sus pólizas básicas coberturas adicionales muy necesarias, como:

  • Asistencia en viaje
  • Asistencia 24 horas
  • Laboral y extra-laboral
  • Viajes
  • Deportes
  • Accidente de circulación
  • Accidente aéreo
  • Fallecimiento por atraco, agresión o secuestro
  • Defensa jurídica
  • Gastos de sepelio
  • Entre otros

 

Reclamación de seguros

Reclamación de seguros

¿Qué no cubre un seguro de accidentes?

Este tipo de seguro cubre al asegurado que tenga un accidente, siempre y cuando dicho accidente no haya sido provocado de manera intencionada por su parte. Por ley, la aseguradora no está obligada a cumplir el contrato de seguro si se descubre que el asegurado ha provocado el accidente de forma intencionada. Asimismo, el acuerdo tampoco cubre las lesiones derivadas de una manifestación o huelga o de un conflicto armado.

Cabe mencionar que, si el seguro ya ha extinguido, la cobertura quedará suspendida por impago, por lo que la asegurado no tendrá la obligación de hacerse cargo (eso, o el accidente ha sido previo al pago de la prima, lo que daría lugar a la misma falta de responsabilidad).

Finalmente, se debe tener en cuenta las condiciones específicas de la cobertura, cuyo cumplimiento (o falta del mismo) será determinante a la hora de establecer si hay obligación de cobertura por parte de la aseguradora o no.

Tramitación de la reclamación

La tramitación del siniestro comienza con la declaración que realiza el asegurado una vez ocurrido el mismo. Al ser la primera noticia recibida por la entidad aseguradora, es fundamental que dicha declaración aporte una información completa sobre las causas y las consecuencias derivadas del siniestro objeto del seguro.

Conocido el siniestro, la aseguradora procederá a la “apertura de un expediente”, al cual se le incorporará toda la información y los datos obtenidos durante el trámite. Al mismo tiempo, el tramitador de la compañía aseguradora llevará a cabo una primera valoración del coste de los daños y perjuicios sufridos por el perjudicado.

A continuación, las primeras comprobaciones que constituyen la siguiente fase sustentan la decisión de la entidad aseguradora de si se debe seguir con el proceso, o si el mismo debe ser concluido, por lo que el asegurador podrá adoptar una de las siguientes alternativas:

  • El siniestro no es objeto de cobertura: se comunica el rehúse.
  • Es una situación clara de cobertura del seguro, se procede a indemnizar al asegurado y cerrar el expediente.
  • Si el caso presenta complejidades, se debe continuar con la tramitación del siniestro.

Dependiendo en gran medida de la valoración del siniestro realizada por un perito profesional (a quien la entidad aseguradora confía la tarea de de analizar las consecuencias del accidente, así como sus posibles causas), la resolución de la tramitación cuantificará el coste del siniestro y determinará la indemnización correspondiente. Finalizado el trámite, el asegurador podrá:

  • Pagar la indemnización o prestación correspondiente.
  • Pagar la indemnización y anular el contrato de seguro a su vencimiento (posibilidad legal que puede aplicarse a todas las pólizas). En unos casos se rescinde el contrato por decisión del asegurador y en otros porque deja de existir el objeto asegurado (por lo que desaparece el riesgo).
  • Negarse a pagar la indemnización cuando el asegurado tiene la certeza de que el siniestro puede rechazarse de acuerdo con las condiciones de la póliza (el asegurador debe aportar todas las pruebas que le lleven tomar esta decisión, y comunicárselas al asegurado).

¿Quién tiene derecho a reclamar una indemnización?

Cuando se contrata un seguro de accidente, el beneficiario es la persona designada por el asegurado para recibir el pago de la prestación asegurada en caso de siniestro (en virtud de lo previsto por la póliza). Suele tener un vínculo común de intereses personales, familiares o económicos con el asegurado o con el tomador.

 

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