El seguro de dependencia proporciona protección en el caso de sufrir alguna limitación que impida realizar las actividades básicas de la vida diaria. La cobertura principal consiste en el pago de una indemnización que puede ser en forma de capital o renta. Como todos los seguros, debe contratarse antes de que se haya producido el siniestro que, en este caso, sería la declaración de dependencia. Para ello, las compañías aseguradoras suelen exigir que se rellene un formulario en el que se acredite la situación del asegurado, así como demostrar que se cumple con todos los criterios médicos exigidos.

¿Qué es la Ley de Dependencia?

La Ley 39/2006 del 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia fue aprobada con el objetivo de garantizar la autonomía, la protección y la atención mediante servicios públicos y privados, de aquellas personas que se ven en la situación que nos ocupa (es decir, reconoce el derecho que tienen los ciudadanos a ser atendidos por el Estado).

¿Qué es la dependencia?

La dependencia es aquella situación en la que una persona no puede valerse por sí misma, por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitación. Legalmente, una persona es dependiente cuando concurren los siguientes factores:

  • Existe una limitación física, psíquica o intelectual.
  • Existe una incapacidad para realizar las labores cotidianas por uno mismo.
  • Existe la necesidad de contar con la asistencia de una tercera persona.

Hay grados de dependencia, y ambos quedan cubiertos por el seguro de dependencia: gran dependencia (cuando se necesita apoyo continuo y se produce una pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial), y dependencia severa (se requiere cierto apoyo para actividades básicas, pero no cuidados continuos).

Condiciones adicionales

Para poder acceder a la cobertura de la póliza, el asegurado deberá cumplir una serie de condiciones adicionales a los requisitos administrativos habituales:

  • Requisitos médicos de suscripción: la entidad de seguros puede imponer la realización de un cuestionario de salud a los futuros asegurados. Pudiera ocurrir que la aseguradora decidiera rechazar la cobertura una vez examinadas las respuestas del cuestionario y/o las pruebas adicionales aportadas.
  • Enfermedades preexistentes: la aseguradora puede excluir el pago de cualquier prestación que sea consecuencia directa de las enfermedades preexistentes, teniendo en cuenta dicho cuestionario de salud.

Riesgos y garantías del seguro de dependencia

Las distintas coberturas que ofrecen los seguros de dependencia se basan, fundamentalmente, en:

  • Abono en metálico de una cantidad: suele cubrir lo siguiente: pago de una renta; pago de un capital; o los gastos de desplazamiento y estancia de un familiar en el domicilio del asegurado si éste se encuentra en situación de dependencia tras un periodo de hospitalización.
  • Prestación de un servicio: la garantía incluye lo siguiente: Centro: el coste de estancia en un centro residencial, en un centro de día o en un centro para enfermos terminales, según las necesidades del asegurado; Reserva de plaza: el coste de la plaza en el centro asistencial donde se encuentre el asegurado durante un número de días al año; Servicios domiciliarios: cubre tanto los servicios de ayuda a domicilio como los de cuidado personal; y, la Teleasistencia: programa de ayuda a personas mayores y/o discapacitadas que viven solas, y que proporciona comunicación, autonomía y seguridad en situaciones de necesidad, mediante un terminal conectado telefónicamente a una central de ordenadores y un colgante personal que activa el sistema.

Riesgos adicionales de un seguro de dependencia

Algunas de las garantías adicionales son:

  • Cobertura internacional: cubre las estancias temporales en el extranjero, siempre que este plazo no exceda de un tiempo determinado, que habitualmente se sitúa entre tres y seis meses.
  • Formación a cuidadores
  • Indemnización en caso de hospitalización

Exclusiones frecuentes del seguro

  • Cualquier enfermedad o incapacidad conocida por el asegurado con anterioridad a la entrada en vigor de la cobertura del seguro.
  • Tentativa de suicidio.
  • Engaños o actos ilícitos cometidos por el asegurado.
  • Por negligencia grave o imprudencia temeraria.
  • Siniestros calificados por el Gobierno de la nación como “catástrofe o calamidad nacional”.

Tramitación de la reclamación

El seguro tiene efecto a partir de las 24 horas del día que figura en las Condiciones Particulares de la póliza, siempre y cuando esté pagada la primera prima. La indemnización o servicio comenzará a disfrutarse cuando se haya documentado, comprobado y reconocido la situación de dependencia definitiva por la aseguradora, hasta el fallecimiento del asegurado. En lo que concierne a los servicios, los mismos serán cubiertos en función a la condición de dependencia del asegurado, y de sus necesidades (la póliza determina un catálogo de servicios de los que puede disfrutar el asegurado).

Consecuentemente, y por regla general, la solicitud para los mismos (la cual deberá estar acompañada de la documentación médica correspondiente que acredite la necesidad en cuestión), así como la entrega de la información relativa al estado de asegurado, podrá realizarse a través de una llamada telefónica a la compañía de seguros, o haciendo uso de la página web de la entidad aseguradora. Cabe mencionar que las cuantías indemnizatorias, de carácter periódico, sólo corresponderán cuando no sea posible el acceso a un servicio concertado de atención y cuidado, en virtud del grado y nivel de dependencia y de la capacidad económica del afectado.

¿Quién tiene derecho a reclamar una indemnización?

Tendrán derecho a la indemnización aquellos sujetos en situación de dependencia que consten como asegurados (y beneficiarios) en la póliza correspondiente. A su vez, cuando el dependiente se vea atendido por su entorno familiar, por parte de un cuidador no profesional (siempre que se den las condiciones adecuadas de convivencia y de habitabilidad de la vivienda), se podrá reconocer una prestación económica para cuidados en el entorno familiar.

 

Reclamación de seguros

Reclamación de seguros

 

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