En el siguiente artículo, explicaremos todo lo que necesita saber sobre seguros de vida. Trataremos temas como qué se entiende por seguro de vida, quienes son los beneficiarios, las coberturas y garantías, garantías complementarias, exclusiones de un seguro de vida, duración de la póliza, cómo reclamar un seguro de vida, etc.

Que se entiende por seguro de vida

En los seguros de personas, podemos encontrar el seguro de vida que se regula en la Ley 50/1980 del Contrato de Seguro en los artículos 83 a 99.

Un contrato de seguro es aquel en el que el asegurador queda obligado, dentro de los límites acordados, a indemnizar el daño causado al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones acordadas.

El asegurador, el tomador del seguro, el asegurado y el beneficiario, son los elementos principales en un contrato de seguro.

Haciendo referencia a los seguros por muerte, en el caso de que el asegurado y el tomador sean personas distintas, el asegurado deberá dar su consentimiento. Por otro lado, si el asegurado fuese menor de edad, se requerirá el consentimiento de sus tutores legales.

En el caso de que el Tomador dejase de pagar las primas, la cobertura se suspende. La compañía tendrá seis meses para reclamar el pago, en caso de no hacerlo, el contrato se extinguirá.

Quienes son los beneficiarios de la póliza de un seguro de vida

Se trata de la persona física o jurídica a favor de quien se contrata el seguro y que tiene derecho a las prestaciones recogidas en la póliza. El tomador es el único que puede designar y/o cambiar a los beneficiarios. Estos cambios se pueden llevar a cabo cuando se contrata la póliza o posteriormente mediante declaración escrita comunicada a la Entidad Aseguradora o en testamento.

En caso de no haberse designado un Beneficiario el orden será el siguiente:

  • El cónyuge del Asegurado no divorciado
  • Los hijos del Asegurado a partes iguales
  • Los herederos del Asegurado

Coberturas del seguro de vida

  • Fallecimiento por cualquier causa
  • Incapacidad permanente absoluta por cualquier causa
  • Enfermedades graves (se deberá aportar un capital adicional)

Coberturas de las garantías

La garantía principal en un seguro de vida será el fallecimiento por cualquier causa.

Qué le cubren las garantías:

Cualquier causa de fallecimiento garantiza el pago del capital asegurado a los beneficiarios designados por el tomador, salvo excepciones establecidas a continuación:

Qué NO le cubre:

si el fallecimiento del asegurado es provocado de forma dolosa por parte del único beneficiario, la aseguradora queda exenta de sus obligaciones con dicho beneficiario, y el capital del asegurado pasará a formar parte del Tomador. En el supuesto de que hubiese más de un Beneficiario, los que no hubiesen participado en el fallecimiento del asegurado, seguirá conservando su derecho.

Además de la garantía principal, existen una serie de garantías complementarias:

Garantías complementarias del seguro de vida

Incapacidad Absoluta Permanente por el motivo que sea

Cuando al asegurado se le haya reconocido una Incapacidad Permanente Absoluta por el INSS o por los tribunales competentes, la aseguradora deberá pagar el capital contratado por esta garantía.

En esta garantía no está cubierta:

  1. La incapacidad causada voluntariamente por el asegurado
  2. La derivada de la Resolución de Incapacidad del I.N.S.S. o del organismo que asuma sus funciones dictada después de fallecer el asegurado.
  3. La Incapacidad declarada después del final de la anualidad en la que el asegurado cumpla los 70 años.

Enfermedades graves

En caso de que al asegurado se le diagnostique una enfermedad grave, deberá sobrevivir al menos treinta días desde el diagnóstico para que la Entidad Aseguradora realice el pago del capital asegurado en esta garantía.  Se considera grave enfermedad, toda alteración del estado de salud provocada por accidente o enfermedad, originados independientemente de la voluntad del asegurado, confirmada por un médico legalmente reconocido.

Quedan cubiertas las siguientes enfermedades:

  • Infarto de miocardio
  • Cáncer (con excepciones)
  • Accidente cerebrovascular
  • Insuficiencia renal
  • Trasplante de un órgano
  • Parálisis
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Enfermedad de Parkinson

Esta garantía no cubre:

  1. a) Cualquier enfermedad o intervención quirúrgica distinta de las expresamente descritas anteriormente.
  2. b) Las que sean consecuencia o estén relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia humana, con la presencia del virus de inmunodeficiencia adquirida humana (VIH) constatado en un test de anticuerpos o del virus del SIDA con resultado positivo.
  3. c) Los tipos de cáncer excluidos en el artículo Enfermedades cubiertas de estas Condiciones Especiales.
  4. d) Las que sobrevengan al asegurado como consecuencia de bebidas alcohólicas o drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas, así como el tabaquismo.
  5. e) Las enfermedades que sobrevengan al asegurado después del final de la anualidad en la que cumpla los 65 años.

Exclusiones de un seguro de vida  

  1. La Entidad Aseguradora no cubre ningún siniestro cuya causa sea consecuencia directa o indirecta de enfermedades o accidentes anteriores al efecto del seguro y no declaradas por el Asegurado, aun cuando concurra con otras enfermedades posteriores al efecto del seguro.
  2. Suicidio durante el primer año, desde la fecha de efecto de la póliza.  En el supuesto de rehabilitación de la póliza el plazo de un año se computará desde la fecha de efecto de la expresada rehabilitación.
  3. Aviación: – Quedan excluidas de las coberturas del contrato, salvo pacto en contrario expresamente recogido en la póliza, las personas que hagan del vuelo su profesión y ocupen una aeronave como integrantes de su tripulación. La utilización, aunque sea como pasajero, de vuelos en aparatos no autorizados para el transporte público de viajeros, así como helicópteros. También se excluyen los sucesos ocurridos como consecuencia de efectuar descensos en paracaídas no exigidos por la situación del aparato.
    Este riesgo estará cubierto siempre que el Asegurado realice los vuelos como simple pasajero en líneas comerciales regulares, vuelos “chárter” o, en general, en aparatos civiles.
  4. Igualmente se excluyen los siniestros producidos: como consecuencia directa o indirecta de la reacción o radiación nuclear o contaminación radiactiva; en el desarrollo de la navegación submarina o en viajes de exploración.
  5. El Asegurador no cubre los daños por hechos derivados de conflictos armados, haya precedido o no declaración oficial de guerra
  6. Actos delictivos del Asegurado.
  7. No están cubiertos por la póliza los riesgos cubiertos por el consorcio de Compensación de Seguros.
  8. Estarán excluidos los siniestros derivados de la práctica de cualquier deporte con carácter profesional o participando en competiciones.
  9. El asegurador no cubre siniestros derivados de la práctica de los siguientes deportes, tanto a nivel profesional como amateur, y salvo que haya sido declarado y expresamente aceptado: – Motociclismo y automovilismo – Alpinismo, escalada en cualquiera de sus modalidades o trekking en alturas superiores a 3.000 metros. – Aviación deportiva, ultraligeros, paracaidismos, parapente, ascensión en globo y ala delta. – Cualquier actividad de ocio relacionada con la tauromaquia y encierro de reses bravas. – Esquí fuera de las pistas habilitadas por las estaciones y con trineos.

Duración de la póliza de seguro de vida

El contrato se establece por un año y se prorrogará anualmente en cada aniversario. Esto se lleva a cabo mediante el pago de la prima correspondiente a la edad y capital asegurado, hasta la anualidad del Seguro en la que el asegurado cumpla 80 años de edad para la garantía de fallecimiento y para el resto de garantías contratadas.

El tomador podrá oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita que deberá enviar al menos, un mes antes a la finalización del período del seguro en curso.

Formas de saber si la persona fallecida tenía un seguro de vida

Es posible que usted haya sido designado como beneficiario en un Seguro de Vida por un familiar o un amigo.

En este supuesto, usted tendría derecho a percibir una indemnización en caso de fallecimiento. En ocasiones, tras la pérdida de un ser querido, desconocemos si tenía un seguro de vida. Para ello debemos acudir al Registro de Contratos de Seguros de Cobertura de Fallecimiento.

Documentación necesaria para reclamar un seguro de vida

Para poder reclamar un seguro de vida debemos tener la póliza completa de seguro a nuestra disposición. Cuando hablamos de la póliza completa nos referimos a las condiciones particularescuestionario de salud (si se cumplimentó debidamente cuando se contrató la póliza) y las condiciones generales, especiales o específicas que son de aplicación a la póliza.

Es fundamental conocer las cláusulas que el tomador/asegurado aceptó, y esto implica que estos documentos deberán estar firmados.

El artículo 76.2 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados nos permite exigirle la póliza completa a la compañía (en caso de que no dispongamos de ella). Esta habrá de solicitarse de manera fehaciente y a ser posible por burofax.

No es extraño que la compañía de seguros haga caso omiso al requerimiento, alegue que son documentos privados, o cualquier otro motivo. Si la compañía aseguradora si responde, tenga en cuenta que los documentos que componen la póliza deberán estar firmados por el asegurado.

En caso de que la compañía aseguradora se niegue a entregarnos la póliza, la Ley de Enjuiciamiento Civil, recoge en sus artículos 256 a 263 la petición de diligencias preliminares.

Sin lugar a dudas, la clave de un seguro de vida es el cuestionario de salud que debió cumplimentar el asegurado a la hora de contratar la póliza. En él se podrá ver si mintió en alguna de las preguntas de forma consciente, la claridad y precisión a la hora de redactar las preguntas. Además, habrá que estudiar si la enfermedad o hecho causante del riesgo, guarda alguna relación con la patología omitida en el cuestionario.

Métodos de las aseguradoras para no pagar las pólizas

En muchos casos, las compañías aseguradoras evitan el pago de la indemnización de seguro de vida poniendo varias excusas con la finalidad de “agotar” al beneficiario. En algunos casos el beneficiario se fía de lo que le dice la entidad aseguradora, y por tanto se ahorra la indemnización del seguro de vida.

Existen varios pretextos que las compañías utilizan para no afrontar el pago, a continuación vamos a destacar los más importantes:

Enfermedades Preexistentes: Una vez que ha ocurrido el incidente asegurado en un seguro de vida, varias entidades aseguradoras quieren evitar el pago de la indemnización al asegurado. Para ello alegan que la enfermedad o el hecho que ha provocado el siniestro existían con anterioridad a la firma del contrato de seguro, e incumplió el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro que establece que el asegurado conocía este hecho y que lo omitió.

En caso de que el tomador oculté datos sobre su estado de salud, el asegurador podrá impugnar la póliza acordada dentro del año que ha concluido. En un seguro de vida, si la entidad aseguradora considera que el asegurado ha actuado de forma dolosa, podrá anular el contrato independientemente del tiempo transcurrido (artículo 89 de la Ley de Contrato de Seguros).

No obstante, es responsabilidad de la aseguradora realizar un cuestionario previo al asegurado, por lo tanto el asegurado solo está obligado a responder lo que pregunte la compañía aseguradora, y por tanto la ausencia de cierta información es responsable de esta última.

Otro método para dilatar el proceso utilizado por las aseguradoras para alargar el proceso y así agotar el plazo de pago es solicitar documentación médica innecesaria del fallecido.

De cuánto tiempo se dispone para reclamar un seguro de vida

El artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro establece que “las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas.

Como podemos ver, el plazo para reclamar un seguro de vida es de cinco años.

¿Cuál es el plazo para cobrar un seguro de vida?

De acuerdo al artículo 18 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador deberá efectuar, en cuarenta días, a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas.

Es poco habitual que este plazo de cuarenta días se cumpla. En caso de que la compañía le haya dicho que va a estudiar su caso, y haya pasado un mes y medio, es probable que estén usando algún método de los explicados anteriormente, para dilatar el proceso y evitar el pago de la indemnización.

Reclamación de la póliza

Las reclamaciones de seguros de vida deben de seguir los siguientes pasos: Los beneficiarios deberán solicitar por escrito en el plazo máximo de siete días desde su conocimiento para reclamar el capital asegurado en la póliza. Una vez solicitado el capital, en caso de ser válida la póliza, la Entidad Aseguradora dispondrá de 40 días para hacer frente al pago

Para solicitar el capital asegurado en la póliza, el/los Beneficiario/s deberán notificarlo por escrito en el plazo máximo de siete días desde su conocimiento. En caso de ser procedente el pago de la prestación, el Asegurador en el plazo máximo de 40 días a partir de la recepción de la declaración de siniestro, debe hacer frente al pago del importe mínimo que se derive de las circunstancias por él conocidas.

Jurisprudencia

EDJ 2017/26243 SAP Madrid de 19 enero de 2017

La demanda presentada por D.T.A. contra Mapfre Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros sobre la Vida Humana, pretendía la condena de la demandada al pago de 80.000, relatando que la actora es viuda de G.A.Q., quien el 27 de Octubre de 2006 suscribió una póliza de seguros modalidad Basevida Plus – 381, y falleció el día 6 de Julio de 2011 por shock refractario. La aseguradora denegó la indemnización reclamada por dicho siniestro alegando que el asegurado sufría padecimientos médicos con anterioridad a contratar la póliza, los cuáles no fueron indicados en la declaración de salud confeccionada al celebrar el contrato.

El cuestionario de salud no fue cumplimentado del puño y letra del tomador del seguro, sino que lo cumplimentó el empleado de la aseguradora de forma automática y precipitada, sin plantear las preguntas relevantes para la correcta valoración del riesgo, o bien, por mala fe del empleado, obviándose las preguntas que pudieran obstaculizar la contratación del seguro. Para que se excluya el deber de indemnizar debe concurrir un elemento subjetivo o intencional del tomador, por dolo o culpa grave. Cuando por desidia o confianza excesiva es el agente de seguros el que rellena el cuestionario, limitándose el tomador a la firma, ello puede equivaler a la falta de presentación del cuestionario de salud, cuyas consecuencias no pueden hacerse recaer sobre el asegurado. La aseguradora Mapfre conoció y aceptó la inexactitud del cuestionario de salud, y formalizó la póliza de seguro en las condiciones pactadas admitiendo esa inexactitud, esa divergencia entre el riesgo declarado y el riesgo real, lo que contrarresta y anula los efectos de dolo que atribuye a don Anselmo.

Procede estimar el recurso, y en su consecuencia estimar íntegramente la demanda, declarando la obligación de la aseguradora de indemnizar a la demandante como beneficiaria de la póliza de seguro en la cantidad de OCHENTA MIL EUROS (80.000 EUROS).

EDJ 2015/186419 SAP Huesca de 8 octubre 2015

En el ámbito del seguro de vida, el asegurador no puede impugnar el contrato por reticencia o inexactitud en las declaraciones del tomador una vez pasado un año desde su celebración, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo, en ningún caso con culpa grave a la que se refiere el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro.

Habiendo transcurrido algo más de diez años desde la celebración del contrato (año 2001) hasta la muerte del asegurado (año 2011), no se ha acreditado que actuara con dolo cuando contestó negativamente a si había tenido que consultar al médico a causa de epilepsia, entre otras enfermedades.

El único cuestionario de salud es el que aparece contenido en la propia solicitud de adhesión, como una parte más de ella, en la que, tras transcribir dos preguntas de carácter genérico y de corrido sobre las enfermedades padecidas y visitas médicas (pregunta a) y sobre unas veinte enfermedades concretas (pregunta b), entre las que se incluye la epilepsia, aparecen sendas negaciones escritas, como se dice en la contestación a la demanda, con el ordenador de la entidad financiera en las casillas correspondientes, la cual actúa de corredor de seguros, según la misma demandada. Es cierto que tal actuación no es reprochable; pero, al mismo tiempo, corrobora la naturaleza adhesiva del contrato de seguro y su vinculación a un préstamo bancario, cuya concesión suele depender de la suscripción de un seguro a iniciativa no del asegurado, sino de la propia entidad financiera por medio de una aseguradora de su grupo de empresas o vinculada a ella.

Partiendo de todo ello y de la protección legal de los consumidores y usuarios, no podemos asumir que el asegurado, que es un familiar de los demandantes, hubiera actuado con dolo, es decir, con conciencia plena de estar faltando a la verdad intencionadamente cuando contestó negativamente al indicado cuestionario de salud y, en concreto, al padecimiento de epilepsia.

Desestimamos el recurso de apelación interpuesto por la demandada, AXA AURORA VIDA, contra la sentencia referida, que confirmamos íntegramente, declarando la obligación de la aseguradora de indemnizar al demandante la cantidad de SETENTA Y CINCO MIL EUROS (75.000 EUROS).

 

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