¿Qué es un seguro de accidentes?

Un accidente es una lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado. Un seguro de accidentes cubre la muerte e invalidez del asegurado si ha sido causado por un siniestro.

La compañía aseguradora garantiza, en caso de accidente cubierto por el seguro, el pago al asegurado o, en su caso, al beneficiario, de las indemnizaciones pactadas en el contrato de seguro.

Es aquél que tiene por objeto cubrir el riesgo del asegurado ante lesiones corporales derivadas de una causa violenta, súbita, externa, no intencionada y que produzcan bien la incapacidad temporal, permanente o la muerte del mismo, o bien la necesidad de prestación de asistencia sanitaria.

Tipos de seguros de accidentes

Existen varios tipos de seguros de accidentes:

Flexiaccidentes Modular

El Seguro Flexiaccidentes Modular le asegura frente a cualquier situación futura, ya que ofrece una gran variedad de coberturas frente a cualquier tipo de accidente. Esta opción, compensa los gastos que se puedan producir a consecuencia de un accidente, tanto en el ámbito privado como en el profesional. Es una opción totalmente flexible ya que es el cliente el que elige la suma asegurada y la renta mensual para cubrir sus necesidades personales.

Respaldo Familiar

Protege al cliente frente a casos de invalidez o incapacidad, así como a los beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.

Respaldo Base

Dirigido a particulares cuya principal característica es la sencillez al estar preestablecidas las garantías y capitales

Coberturas de un seguro de accidentes

El seguro de accidentes cubre los daños corporales que sufra el asegurado como consecuencia de un accidente, independientemente de si ha ocurrido en su vida privada o mientras desarrolla su actividad profesional.

La póliza suele cubrir varios supuestos, entre ellos: la muerte, la invalidez permanente y absoluta y las repercusiones económicas que pueda sufrir, al igual que los gastos sanitarios.

En caso de que se produzca un siniestro, la póliza del seguro podrá establecer varios tipos de cobertura:

Muerte por Accidente

  • Anticipo de la cantidad necesaria para atender los gastos de sepelio 2.000,00 euros.

Muerte por Accidente de Circulación

Muerte por Infarto de Miocardio

Invalidez Permanente

  • Según la opción elegida de indemnización.

Invalidez Permanente por Accidente de Circulación

  • Capital suplementario en caso de invalidez permanente del asegurado por accidente de circulación.

Incapacidad Temporal por Accidente

  • Indemnización diaria por baja en caso de accidente.
  • Incapacidad Temporal por enfermedad.
  • Indemnización diaria por baja en caso de enfermedad.

Gastos Asistencia Sanitaria por Accidente

  • Libre elección de médico y centro hospitalario.
  • Gastos de hospitalización y estancia en centro.
  • Traslado urgente del lesionado al centro hospitalario más próximo.
  • Desplazamientos durante procesos de curación, cuando deban ser asistidos en otras poblaciones.
  • Cobertura de la primera prótesis ortopédica, dental auditiva u óptica.
  • Búsqueda y salvamento del asegurado.
  • Adquisición de sillas de ruedas.
  • Gastos de asistencia sanitaria hospitalización y estancia como consecuencia de infarto de miocardio.
  • Operaciones de cirugía estética facial reparadora.

Dieta Complementaria de Hospitalización por Accidente

Intervención Quirúrgica por Enfermedad

Dieta Complementaria de Hospitalización por Intervención Quirúrgica por Enfermedad

Cobertura Familiar

  • Indemnización para el cónyuge e hijos menores de 18 años.

Asistencia en Viaje

Asistencia en Reclamación de Daños Corporales

Exclusiones de un seguro de accidentes

En la póliza del seguro de accidentes, se deberá establecer de manera clara las exclusiones, es decir los motivos por los que el seguro no se hará cargo de los daños ocasionados.

En la mayoría de las compañías aseguradoras, las exclusiones son las siguientes:

  1. Los accidentes provocados intencionadamente por el Asegurado o por otra persona con su conveniencia.
  2. Los hechos que no tengan la consideración de accidentes según lo estipulado en la póliza del seguro.
  3. Aquellos cuya cobertura corresponde al Consorcio de Compensación de Seguros según su normativa propia.
  4. Los ocurridos con ocasión de guerra, invasión, hechos o actuaciones de las fuerzas armadas o cuerpos de seguridad en tiempos de paz.
  5. Los que sean consecuencia de motines, tumultos populares, revoluciones y actos de terrorismo.
  6. Los que sean consecuencia de fenómenos de la naturaleza, de carácter extraordinario, salvo que ocurran fuera de España.
  7. Los que sean consecuencia de la reacción o radiación nuclear así como la contaminación radiactiva.
  8. Los ocurridos practicando rugby, rafting, hidrospeed y similares; en pruebas de velocidad o resistencia con vehículos a motor, incluso entrenamientos, bobsleigh, esgrima, así como la práctica de deportes realizada profesionalmente y el esquí de competición.
  9. Los sufridos en la práctica de artes marciales, lucha o boxeo.
  10. Los ocurridos practicando esquí, a personas aseguradas por pólizas de duración inferior a un año.
  11. Los ocurridos practicando deportes aéreos en general (paracaidismo, ascensiones en globo, ala delta, ultra ligeros, planeadores, y similares).
  12. Los producidos en actos notoriamente peligrosos o criminales cometidos por el asegurado, salvo que se realicen en legítima defensa o salvamento.
  13. Los ocurridos bajo los efectos de embriaguez alcohólica, de drogas, o estupefacientes no prescritos médicamente.
  14. Las enfermedades de cualquier naturaleza, así como las lesiones u otras consecuencias debidas a operaciones o tratamientos médicos que no hayan sido motivadas por un accidente, salvo para las coberturas que se contempla su inclusión en estas condiciones generales de garantías.
  15. Las hernias que no sean consecuencia de esfuerzo, lumbalgias o hernias discales derivadas de cualquier etiología.
  16. Las insolaciones, congelaciones y otros efectos de la temperatura atmosférica, salvo que sean consecuencia de un accidente.
  17. Los sufridos ocupando plaza como pasajero en aeronaves que no estén autorizadas para el transporte público de pasajeros.
  18. Los ocurridos usando ciclomotores o motocicletas, para personas menores de 27 años, salvo indicación en contra en las Condiciones Particulares.
  19. Los sobrevenidos al conducir vehículos a motor si el Asegurado carece del correspondiente permiso de conducción.
  20. Los producidos en la travesía de glaciares y escaladas, alpinismo y espeleología.
  21. Los ocurridos practicando inmersión con empleo de aparatos de respiración (queda cubierta la asfixia por inmersión sin empleo de aparatos), salvo indicación en contra en las Condiciones Particulares.
  22. Los que sean declarados por el gobierno de la nación como «catástrofe o calamidad nacional».
  23. El infarto de miocardio, salvo que se incluya expresamente en las Condiciones Particulares.
  24. Accidente cardiovascular.
  25. Los siniestros derivados de enfermedades o accidentes anteriores al efecto inicial de la póliza.
  26. Los accidentes acontecidos a personas que sufran de miopía en grado superior a ocho dioptrías de un ojo y no lleven la corrección visual adecuada.

Asimismo no están comprendidos en el seguro los accidentes en viajes aéreos ocurridos:

  • al personal de tripulación de aeronaves, tanto sean civiles como militares
  • a personas transportadas en aeronaves de propiedad particular
  • a alumnos en prácticas
  • a grupos de personas aseguradas bajo modalidad de colectivo y que viajen constantemente juntas, tales como: equipos deportivos, orquestas, compañías de espectáculos y similares.

Si el seguro se contrata para colectivos, se establece además un límite de 3.000.000,00 euros por siniestro.

En caso de accidente en que las cantidades aseguradas para las personas afectadas rebasen los 3.000.000,00 euros, la indemnización que corresponderá por cada víctima será la que resulte de repartir dicha cifra proporcionalmente a las cantidades aseguradas, computándose con el límite de 300.000,00 euros en los casos de personas en que el capital asegurado sea superior, en una o varias pólizas de seguro de accidentes, formalizadas con la Compañía.

En caso de que sean varios los seguros formalizados para la misma persona y superen el repetido límite, se satisfará la cifra computada de 300.000,00 euros, repartiéndola proporcionalmente a las cantidades que le correspondan de indemnización por cada póliza contratada.

no pagar un seguro de accidentes

Método para no pagar un seguro de accidentes

Al contratar un seguro de coche que puede ser a terceros o a todo riesgo, en principio, estaríamos cubiertos frente a cualquier posible siniestro, pero hay excepciones.

Una buena póliza que cubra la asistencia mecánica y jurídica, le solucionará los posibles siniestros que le ocurran con su vehículo, pero a pesar de tener esta cobertura hay supuestos en los que el seguro no se hará responsable.

Si conduce ebrio (más de 0,25 mg/l en aire respirado), drogado o sin carnet, o si ha provocado un accidente, ninguna compañía aseguradora le cubrirá los daños causados en estos supuestos.

Además si el coche no ha pasado la ITV, si lleva más pasajeros de la capacidad del coche u otros supuestos establecidos por las compañías aseguradoras, tampoco se harán responsables de los daños ocasionados.

En estos supuestos responderá usted de los daños causados aunque no haya sido su culpa.

En los casos en los que se tenga derecho a una indemnización por accidente de tráfico. el Consorcio de Seguros le hará un adelanto del importe, y posteriormente, se le reclamará judicialmente al culpable.

Prescripción de un seguro de accidentes

Las acciones que nacen a partir de un contrato de seguro prescriben a los 2 años en el caso de los seguros de daños y 5 años para los seguros de personas.

En cuanto al plazo para declarar un accidente, el artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro establece que se debe comunicar a la aseguradora el siniestro en el plazo de 7 días, salvo que en la póliza se establezca de forma distinta.

Aunque haya transcurrido este plazo de 7 días, es importante dar parte siempre a la compañía aseguradora, debido a que siempre será más beneficiosa una declaración tardía que no declarar en absoluto, ya que en este último caso la compañía aseguradora podría reclamarnos los daños y perjuicios derivados por la falta de declaración.

Notificando de forma fehaciente a la aseguradora que tenemos intención de reclamar los daños y perjuicios que hemos sufrido por el siniestro, interrumpiremos el plazo de prescripción.

Jurisprudencia al reclamar un seguro de accidentes

EDJ 2015/122578 STS Sala 1ª de 1 julio de 2015

Continúa el recurrente relatando que en la póliza de seguro se establece, en las condiciones generales:

“Se cubre el pago de las indemnizaciones por los daños personales sufridos por el conductor del vehículo asegurado como consecuencia de un accidente originado con motivo de la circulación de dicho vehículo”.

Entiende el recurrente que el daño personal sufrido por la conductora fue como consecuencia de un hecho de la circulación del vehículo asegurado. Que el concepto “con motivo de la circulación” no implica la “necesidad de que ese vehículo esté circulando y la persona que lo conduce se esté desplazando a los mandos del mismo”.

La parte recurrida insistió en los argumentos expresados en la sentencia de la Audiencia Provincial, añadiendo que era preciso concretar que el vehículo asegurado no estaba circulando cuando se produce el fatal accidente y que en ese momento no era conductora.

Igualmente la recurrida se opuso a la admisibilidad del recurso, por introducir cuestiones probatorias, lo que esta Sala debe desestimar, pues el tachar de oscuridad las condiciones generales es una cuestión eminentemente jurídica como se deduce del encabezamiento del motivo del recurso.

Esta Sala debe declarar que la redacción de la transcrita condición general de la póliza es, al menos, confusa, de forma que la interpretación que le da la Audiencia Provincial no es la única posible, con lo que viola el art. 1288 del Código Civil, dado que en la “condición” no se establece, como se entiende en la resolución recurrida, que para la aplicación de la cobertura del seguro de accidentes era preciso que el accidente se originase por la intervención del vehículo asegurado, lo cual no ocurrió. La Audiencia con su interpretación beneficia al causante de la oscuridad en la póliza, que es la aseguradora, lo que legalmente está proscrito.

Lo que establece la repetida cláusula es que el accidente debe estar originado como consecuencia de la circulación de dicho vehículo asegurado.

En base a ello, y poniendo en relación la cláusula con los hechos probados, es cierto que la fallecida estaba junto a su turismo, del que salió tras el primer impacto, para comprobar los daños y estando junto al mismo fue arrollada, como consecuencia de la pérdida de control de un tercer vehículo.

Por tanto el accidente fue originado con motivo de la circulación del vehículo asegurado, pues como establece esta Sala en sentencia de 6 de febrero de 2012, recurso 977 de 2008 :

“La duda que pudiera subsistir tras la lectura de los anteriores preceptos acerca de la posibilidad de compatibilizar la situación de aparcamiento o estacionamiento del vehículo con el concepto de hecho de la circulación se resuelve acudiendo a las previsiones del RDL 339/1990, de 2 marzo, que aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial, habida cuenta que la situación de aparcamiento o estacionamiento está expresamente regulada en la Sección 7.ª, Capítulo II del Título II, artículos 38 y siguientes .

En virtud de los razonamientos expuestos resulta razonable concluir que el estacionamiento o aparcamiento de un vehículo merece la consideración de hecho de la circulación, por extenderse esta situación a cualquiera que derive del uso del vehículo”.

EDJ 2011/393508 SAP Álava de 21 julio 2011

Entre las exclusiones, las enfermedades, lesiones, o defectos físicos o psíquicos de origen anterior a la fecha de efecto de la póliza, así como las complicaciones derivadas de ellos.

Ya hemos dicho que Reale Seguros no discute sobre la forma en que se produjo el accidente, al aflojar una tuerca notó un fuerte dolor en el hombro. El TS en SS 10 de diciembre de 2.007 y 7 de junio de 2.006 establece que la lesión ha de ser externa respecto al cuerpo de la víctima, la lesión corporal ha de tener su origen en una causa diversa de un padecimiento orgánico, que no sea desencadenado de forma exclusiva, o fundamentalmente por una enfermedad.

Concurren los requisitos exigidos en la póliza y en la Ley de Contratos de Seguros para calificar la lesión como accidente, se trata de una causa súbita, aparece de forma repentina e inesperada; violenta, en cuanto que es consecuencia de un esfuerzo del Sr. Avelino en el desarrollo de su trabajo; externa, no trae causa de una enfermedad; y ajena al asegurado, que no tenía el propósito de contraer la lesión, fue consecuencia del sobreesfuerzo.

En conclusión, la Sala entiende que la lesión sufrida el 1 de agosto de 2.005 fue un accidente, consecuencia de un sobreesfuerzo, y ajeno a la voluntad del asegurado, causado cuando realizaba su trabajo. Como consecuencia de esta lesión, el Instituto Nacional de la Seguridad Social declaró la incapacidad permanente total.

La parte demandada intenta acreditar que esta segunda lesión es consecuencia de la primera, sufriendo una degeneración que ha llevado a las secuelas que le incapacitan para su trabajo. El Dr. José, médico del seguro afirma que esta segunda lesión que sirve de base para la incapacidad permanente, se produce en el contexto de un proceso degenerativo y no a causa de un accidente, conclusión que el juez a quo plasma en la sentencia y que no compartimos. Un médico, sea perito o testigo en un pleito, debe limitarse a describir las lesiones y secuelas sufridas por el paciente, en este caso puede determinar la relación entre la primera lesión y la segunda, la existencia de un procedimiento degenerativo, pero no le corresponde calificar la lesión, la afirmación de que no se trata de un accidente es estrictamente jurídica, correspondiendo al juez de instancia, y por ende, a esa Sala en apelación.

El Sr. Avelino manifiesta que cuando suscribió la póliza no se le realizó cuestionario alguno, que no declaró sobre estos particulares. Aunque esto fuese cierto también debe tenerse en cuenta que el actor recibió una copia de la póliza y no alegó discrepancias con estas declaraciones, abonando la prima sin reticencias, lo que significa que aceptó las cláusulas del contrato en su totalidad. En este orden de cosas, el actor declara que no sufría enfermedad alguna, y que no había sido intervenido quirúrgicamente, faltando parcialmente a la verdad, consideramos cierto que no sufría enfermedad, había sido dado de alta de la dolencia del hombro, precisamente por una intervención quirúrgica, circunstancia que omitió, si bien, como ya hemos dicho, este tratamiento fue concluido con éxito, la dolencia había sido superada. La referencia a una intervención quirúrgica en las declaraciones del asegurado se refiere a que pueda tener consecuencias directas en el siniestro surgido con posterioridad y que intencionadamente se haya omitido por el declarante.

A la vista del acervo probatorio desplegado, consideramos que el riesgo por el que se emitió la póliza no se había producido con anterioridad a la suscripción del seguro, la lesión en el hombro del año 2.000 curó sin secuelas, no hubo seguimiento médico, ni otras bajas posteriores en relación con la anterior dolencia, ninguna prueba de las practicadas indica que exista relación directa entre la primera lesión del hombro y el siniestro ahora analizado de agosto de 2.005. La aseguradora en su labor de investigación y antes de suscribir la póliza pudo realizar una labor de comprobación, exigir al asegurado una exploración médica o solicitar pruebas complementarias a fin de emitir un diagnóstico fiable, la omisión voluntaria de estas facultades no pueden ahora perjudicar al asegurado.

El contrato es válido, antes de su suscripción no se había producido riesgo ni tampoco el siniestro, no concurren los requisitos exigidos para declarar la nulidad del mismo en base al art. 4 L.C.S. EDL 1980/4219.

 

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