Todo lo que necesita saber sobre los seguros de enfermedad o de asistencia sanitaria

¿En qué consisten? Cuáles son las diferencias entre los seguros de enfermedad o de asistencia sanitaria

Dentro de los seguros de salud se encuentran los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria. En cuanto al primer tipo de seguro, compromete a la aseguradora a pagar los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Por otro lado con el seguro de asistencia sanitaria, es la aseguradora la que se obliga a prestar servicios de atención sanitaria, esto podrá ser mediante su propia estructura, o abonando al asegurado los gastos ocasionados.

Características del seguro de enfermedad

Contratando un seguro de enfermedad, el objetivo principal, es que el asegurado quede protegido frente a los gastos derivados de una enfermedad. Por lo tanto, el riesgo asegurado es una enfermedad.

Es habitual que las pólizas de los seguros de enfermedad, incluyan una cláusula, en la que se establezca un periodo, desde la contratación, en la que el seguro no cubriría el riesgo. Esta cláusula, debe aceptarse por escrito y de estar redactada de forma clara y concisa.

El seguro de vida, trata de compensar la pérdida de ganancia que se ha ocasionado debido a una invalidez que podrá ser temporal o permanente, y que se ha originado como consecuencia de una enfermedad. Diversas pólizas ofrecen el pago de una indemnización diaria (por un tiempo limitado), otras, solo ofrecerán una cobertura en los supuestos de de incapacidad temporal durante el periodo de hospitalización. También existen pólizas que se aplican exclusivamente a los supuestos de enfermedades graves (suelen ofrecer cobertura en los supuestos de cáncer o accidente cardiovascular).

También se podrá acordar con la compañía, el pago de una indemnización en el supuesto de invalidez permanente.

Características del seguro de asistencia sanitaria

En cuanto al seguro de asistencia sanitaria, será el asegurador el que deba asumir los costes de la prestación de los servicios médicos, teniendo siempre en cuenta los límites pactados en la póliza. La compañía aseguradora podrá hacer frente a estos gastos o bien pagando directamente al médico o por medio de un reembolso al asegurado de los gastos a los que hay tenido que hacer frente.

En varios seguros de asistencia médica, se plantea la opción del copago. Esto quiere decir que el asegurado asume el pago de una pequeña cantidad del coste de la asistencia médica. En caso de que se pacte el copago, deberá quedar reflejado en la póliza de forma clara y precisa.

Coberturas de los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria

Seguro de enfermedad

Urgencia vital

Cuando hablamos de urgencia vital, nos referimos a toda patología que suponga un riesgo inminente para la vida o un daño irreparable para la integridad física de la persona si no es atendida de inmediato.

La Ley especifica que, en casos de urgencia vital, los gastos de asistencia sanitaria correrán a cuenta de la compañía aseguradora, siempre que se haya establecido este supuesto en la póliza y que tal asistencia se haya llevado a cabo en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir la necesaria asistencia de carácter urgente.

Garantías Extrahospitalarias

Asistencia Primaria: cubre la asistencia médica primaria (medicina general, pediatría y puericultura, enfermería, medios de diagnóstico y atención de urgencias domiciliarias y ambulatorias) prestada en la consulta del facultativo y/o en el domicilio del Asegurado.

Las prestaciones de pediatría y puericultura también cubren el llamado programa de medicina preventiva del niño sano dirigido fundamentalmente a niños desde su nacimiento hasta los 11 años de edad y comprende: la entrega de un documento de salud infantil para el seguimiento de la salud del niño, exploración neonatal y detección precoz de anomalías, exámenes periódicos de salud para el control de la nutrición y el desarrollo psicofísico, vacunaciones de acuerdo con el calendario oficial, registro de incidencias y enfermedades detectadas; y asesoramiento y educación para la salud infantil.

Asistencia Especializada Ambulatoria: cubre la asistencia médica en consulta o en régimen hospitalario (en este último caso, siempre y cuando el Asegurado no requiera ingreso con pernocta) de las especialidades médicas cubiertas por la póliza, y los siguientes servicios complementarios o tratamientos especiales:

  • Programas de Medicina Preventiva para la prevención de enfermedades: programa de detección precoz de la sordera en niños (máximo 20 sesiones de logopedia por Asegurado y año), de planificación familiar, de diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, de diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas, de diagnóstico precoz de enfermedades coronarias, de diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, de diagnóstico precoz de la diabetes, de seguimiento y tratamiento del enfermo diabético, de diagnóstico precoz del glaucoma y de rehabilitación cardiaca (máximo de 30 sesiones por Asegurado y año).
  • Tratamientos de psicoterapia breve o terapia focal: cubre la consulta con el psicólogo y los tratamientos de psicoterapia pautados hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado y año, salvo en el supuesto de trastornos de la alimentación que se amplía hasta un máximo de 40 sesiones.
  • Osteopatía: cubre la consulta del osteópata y los tratamientos que se pauten hasta un máximo de 8 sesiones por Asegurado y año. √ Estudio biomecánico de la marcha: cubre la realización de un estudio en el análisis de la marcha cada 5 años, y en niños (hasta los 14 años de edad) cada 2 años.
  • Reproducción asistida: cubre el tratamiento y estudio de la esterilidad, dos intentos de inseminación artificial y uno de fecundación “in vitro” de las parejas que no hayan tenido descendencia que estén asegurados en la póliza, que no se hayan sometido a una cirugía anticonceptiva, que no hayan cumplido 40 años y sobre los que se haya confirmado el diagnóstico de esterilidad.
  • Asistencia Especializada Obstétrica: cubre la asistencia del obstetra o del ginecólogo en régimen ambulatorio (no hospitalario), los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios del seguimiento del embarazo de la Asegurada, los programas de medicina preventiva de preparación al parto y de seguimiento y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

Garantías Hospitalarias

  • Hospitalización: cubre la asistencia médica del Asegurado ingresado en un hospital, incluida la hospitalización en unidades especiales (UVI, unidad coronaria o unidad de aislamiento) y el servicio de ambulancia, ordinaria o medicalizada, para el traslado del Asegurado al hospital en caso de urgencia, traslados interhospitalarios del asegurado, traslado del asegurado desde el hospital a su domicilio una vez reciba el alta hospitalaria, así como los traslados del asegurado en régimen de Hospitalización a Domicilio para acudir a una consulta o realizar rehabilitación, fisioterapia o pruebas diagnósticas, siempre que un facultativo lo ordene por escrito y concurran circunstancias de imposibilidad física que impidan la utilización de servicios de transporte ordinario. Asimismo, esta garantía incluye:
  • Hospitalización quirúrgica: cubre la hospitalización del Asegurado para el tratamiento de enfermedades o lesiones que precisen de cirugía en las distintas especialidades quirúrgicas cubiertas por la póliza, incluida la cirugía endoscópica, el endolaser en Angiología y Cirugía Vascular, el láser KTP y laser Holmium en Urología, láser en Oftalmología y Cirugía General y del Aparato Digestivo, así como la cirugía mayor ambulatoria. Asimismo incluye el programa de medicina preventiva para el tratamiento de la sordera en niños, exclusivamente para los casos de sordera bilateral y mayor de 40 dBHL en el oído más sano (colocación de un implante coclear con un límite máximo de 22.000 euros por Asegurado durante toda la vigencia de la póliza y 2 audífonos, uno para cada oído, durante toda la vigencia de la póliza, con un límite máximo de 2.000 euros cada uno), los trasplantes de córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas y médula ósea y el reembolso del coste de adquisición de las prótesis e implantes que hayan sido utilizadas en una intervención quirúrgica autorizada por la Aseguradora de entre las comprendidas en el Catálogo de Prótesis e Implantes y hasta el límite económico pactado en Condiciones Generales.
  • Hospitalización no quirúrgica: cubre la hospitalización para el diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades o lesiones que precisen ingreso hospitalario de las distintas especialidades médicas cubiertas por la póliza. La hospitalización psiquiátrica para el tratamiento de enfermos mentales afectados de procesos agudos o crónicos reagudizados se cubre hasta un límite máximo de 60 días por Asegurado y año. En caso de Daño Cerebral Adquirido y Daño Medular se cubren los tratamientos médicos-quirúrgicos, tratamientos de rehabilitación funcional motor y rehabilitación en unidades específicas de lesionados medulares, así como los tratamientos de neurrehabilitación y otros específicos con un límite de 60 días en régimen de internamiento hospitalario, alcanzando esta cobertura a una sola vez durante la vigencia de la póliza.
  • Hospitalización obstétrica: cubre la hospitalización por motivos obstétricos, la asistencia al parto o cesárea en régimen de hospitalización, y la asistencia al neonato no incorporado a la póliza con un límite máximo de 3 días en caso de parto normal y 5 días en caso de parto por cesárea.
  • Crio-preservación de las células madre de la sangre del cordón umbilical (S.C.U.) y del tejido del cordón umbilical (T.C.U.): comprende el material sanitario para la recogida de la muestra y su procesamiento para determnación de su viabilidad previo pago de las franquicias pactadas en la póliza, y confirmada la viabilidad de la muestra, su almacenamiento y mantenimiento en un banco de células por un período máximo de 20 años.

Garantías Complementarias (contratación obligatoria)

Segundo Diagnóstico Internacional: cubre el servicio de interconsulta con un especialista o centro hospitalario acreditado a nivel mundial, con el fin de confirmar un diagnóstico o diferentes alternativas terapéuticas según la relevancia de la patología a tratar

Exclusiones

Se excluyen de las garantías de la póliza los riesgos que se indican a continuación:

  • La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por la Aseguradora.
  • Los accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza.
  • Todos aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico que sean considerados técnicas novedosas o de nueva implantación conforme a lo establecido en estas Condiciones Generales, salvo en las garantías prestadas a través de reembolso de gastos.
  • Los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas, tales como la organometría, acupuntura, homeopatía y similares.
  • Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas en general, salvo si la operación de cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza; la cirugía reductora y reconstructora de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer de la mama afectada; la cirugía de la obesidad y/o bariátrica; los tratamientos e intervenciones esclerosantes venosos y los tratamientos cosméticos.
  • La cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas.
  • La cirugía refractiva (miopía, astigmatismo, hipermetropía), la cirugía de la presbicia, así como los costes de gafas, lentillas y aparatos auditivos.
  • El coste de los implantes cocleares, excepto el incluido en el programa del tratamiento de la sordera en niños.
  • En los trasplantes de órganos, la gestión, el transporte y los gastos derivados de su obtención y conservación.
  • Las piezas anatómicas ortopédicas y el material ortopédico, los injertos osteoconductores, osteoinductores e injertos celulares, así como los factores de crecimiento, las prótesis e implantes, salvo las recogidas en el Catálogo de Prótesis e Implantes y hasta el límite económico que se indica en las Condiciones Generales.
  • Toda clase de productos o aparatos utilizados en la prestación de la asistencia, excepto en la prestada en los hospitales de día o en los centros médicos de urgencias, tales como: órtesis, prótesis, miembros u órganos artificiales, productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, cualquier aparato ortopédico, aparatos de rehabilitación pasiva, así como los gastos de mantenimiento y reparación de los mismos y, en general, cualquier producto utilizado con fines sociales.
  • Los tratamientos con cámara hiperbárica, aerosoles, oxigenoterapia, ventiloterapia y rayos PUVA, salvo si se utilizan los servicios concertados por la Aseguradora. CPAP, BIPAP, los monitores de apnea, vacunas y tratamientos farmacológicos.
  • La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) y el tratamiento del alcoholismo y la drogadicción.
  • La medicación complementaria de los tratamientos quimioterápicos.
  • Cirugías preventivas, chequeos, exámenes médicos generales de carácter preventivo, excepto los Incluidos en los programas de Medicina Preventiva expresamente pactados en la póliza, siempre que se utilicen los Servicios concertados por la Entidad.
  • Los empastes, endodoncias, periodoncias, ortodoncias, prótesis e implantes y demás tratamientos dentales, salvo que se haya contratado la Garantía Bucodental y se utilicen los Servicios Concertados por la Aseguradora.
  • Los traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de pruebas diagnósticas, así como para tratamientos de fisioterapia y rehabilitación, salvo que concurran las circunstancias establecidas para enfermos en régimen de Hospitalización a Domicilio, según lo recogido en el apartado “Servicio de Ambulancia”, así como los gastos de desplazamiento originados para asistir a centros médicos y hospitales fuera de la localidad de residencia del Asegurado.
  • Las consecuencias de la tentativa de suicidio o autolesión.
  • Las consecuencias de la participación del Asegurado en carreras o apuestas y las producidas por la práctica como profesional de cualquier deporte, así como la práctica como aficionado en actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos de motor incluidos los entrenamientos, espeleología, toreo, encierro de reses y cualquier otra actividad de riesgo análogo.
  • La participación directa del Asegurado en actos delictivos, alborotos, reyertas o riñas, salvo que el Asegurado hubiera actuado en legítima defensa.
  • Las enfermedades o accidentes que sean consecuencia de actos de guerra (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, huracanes, erupciones volcánicas, consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o contaminación radioactiva y otros fenómenos que sean declarados de carácter catastrófico o extraordinario, así como las epidemias declaradas oficialmente.
  • Los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas alternativas o del acompañante, servicio privado de enfermería, habitaciones tipo suites y similares, así como la cama del acompañante en los ingresos del paciente en unidades especiales.
  • Los tratamientos e internamientos para curas de reposo o de adelgazamiento, las estancias en residencias asistidas, geriátricos o asilos y los tratamientos o permanencias en balnearios, así como cualquier hospitalización en la que concurran circunstancias de tipo social.
  • La hospitalización en procesos psiquiátricos crónicos, test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, sofrología y narcolepsia, rehabilitación psicosocial o neuropsicológica realizada durante la hospitalización del paciente.
  • La asistencia sanitaria y/o los gastos correspondientes a la atención de recién nacidos, salvo que se incluyan en la póliza, según lo dispuesto en las presentes Condiciones Generales.
  • Los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso de adopción nacional e internacional iniciado con anterioridad a la fecha de efecto de esta garantía.
  • La interrupción voluntaria del embarazo, así como toda asistencia sanitaria relacionada con dicha interrupción.
  • Cualquier estudio genético excepto cuando, en el marco de un cuadro clínico la confirmación del diagnóstico genético condicione la instauración de un tratamiento específico o su modificación y siempre que en este caso el estudio necesario figure en el listado incluido en el Anexo I. Quedan expresamente excluidos los estudios genéticos de familiares y los de carácter preventivo.
  • Partos en medios acuáticos, a domicilio y por medios alternativos.
  • Cirugía de cambio de sexo.

Método para no pagar un seguro de enfermedad o de asistencia sanitaria

Al contratar un seguro de enfermedad o de asistencia sanitaria, el asegurado tiene la tranquilidad de que en el supuesto de que el suceda algo, tendrá la asistencia médica cubierta. En algunos casos las compañías evitarán cubrir la asistencia sanitaria alegando que hay un defecto en el cuestionario de salud.

En numerosas ocasiones, las compañías aseguradoras se quieren ahorrar el pago de la indemnización, y para ello se escudan en los artículos 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro que establecen que en caso de que las declaraciones prestadas por el tomador sean erróneas, y se hayan hecho con dolo, la aseguradora podrá abstenerse de indemnizar a los beneficiarios.

El artículo 10 especifica la importancia de que el asegurado rellene un cuestionario de salud (antes de la conclusión del contrato), para valorar el riesgo, y así poder cuantificar la prima a pagar. En caso de que la aseguradora no realice el cuestionario al asegurado, y el asegurado precise de asistencia sanitaria debido a alguna enfermedad que tenía previamente, y que no hubiese declarado (puesto que no tuvo oportunidad de hacerlo al no haber rellenado el cuestionario de salud), la aseguradora quedará obligada a indemnizar al asegurado.

Cuando se rellena el cuestionario de salud, el asegurado no pasa un control médico previo por lo tanto este puede desconocer si tiene alguna enfermedad o simplemente ocultarlo con facilidad. El Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre este hecho aclarando como se debe presentar el cuestionario para que sea válido. Se deberá firmar ante un agente de seguros y no ante un trabajador bancario.

Cuando la entidad aseguradora no quiere pagar, podrá presentar una reclamación ante el departamento de atención al cliente o el defensor del asegurado que debe existir en la entidad aseguradora.

En el plazo de cuatro meses este organismo dará una resolución a la queja. Aunque la resolución no es vinculante, suele ser respetada por las aseguradoras. Si el consumidor no está conforme, puede acudir a los tribunales de justicia o a otros sistemas de resolución extrajudicial de conflictos, como el sistema arbitral de consumo. Hay que tener en cuenta que este sistema es voluntario para ambas partes y, por tanto, es necesario que la compañía de seguros se someta voluntariamente al procedimiento.

Ver: Reclamaciones de seguros de enfermedad y asistencia sanitaria

Jurisprudencia en conflictos de seguros de enfermedad o de asistencia sanitaria

EDJ 2014/165496 STSJ Madrid Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 abril 2014

Fundamentos de Derecho 

PRIMERO.- El objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por Dª Bernarda, es la resolución del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas de 11 de febrero de 2013, desestimatoria del recurso de alzada interpuesto por la interesada contra la resolución del Servicio Provincial de MUFACE en Jaén (por delegación del Director General de MUFACE), de cinco de marzo de 2012 por la que se le denegaba el reintegro de gastos por asistencia sanitaria.

La recurrente alega que es mutualista de MUFACE, con adscripción a ASISA a efectos de asistencia sanitaria. Según la demanda, en la madrugada del día 25 de noviembre de 2011, cuando la recurrente se encontraba accidentalmente en Madrid (pues su residencia habitual está en Jaén), en el domicilio de su hermano, sufrió una caída, quedando inconsciente, por lo que su hermana, única persona adulta que se encontraba en dicho domicilio, de 63 años de edad, ante tal situación llamó al 061, acudiendo a dicho domicilio una ambulancia del Summa-112, y ante la situación muy grave que presentaba la recurrente, procedió a su traslado urgente al Hospital Universitario de la Princesa, donde se le diagnostica rotura esplénica, fractura sexta costilla izquierda y neumotórax izquierdo, acordándose una cirugía urgente, permaneciendo ingresada en dicho Hospital hasta el día 5 de diciembre Posteriormente la hoy actora solicitó el reintegro, por importe de 13.829 euros, ante el Servicio Provincial de MUFACE por los gastos ocasionados con motivo de su estancia en el Hospital Universitario de la Princesa, lo que le fue denegado por la mencionada resolución de 5 de marzo de 2012, confirmada en alzada. Termina suplicando que se dicte sentencia acogiendo sus pretensiones de que se anule la resolución recurrida y se declare el derecho del recurrente a que le reembolsen los gastos hospitalarios, más los intereses legales correspondientes.

ASISA y la Administración entienden que procede denegar la solicitud, dado que el servicio se lo había prestado un hospital no concertado por la entidad aseguradora y sin que se tratase ni de un supuesto de denegación injustificada de asistencia ni de una urgencia vital en sentido jurídico. Insisten en que la recurrente conocía que tenía que hacer uso de los servicios sanitarios concertados, y no de otros, y que la situación en que se encontraba la ahora demandante no era de urgencia vital.

SEGUNDO.- El artículo 17 del Texto Refundido de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado mediante Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (EDL 2000/83590) , y, en su desarrollo, el artículo 74 y siguientes del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo (EDL 2003/5831) , establecen que la asistencia sanitaria a dispensar a los mutualistas se facilitará por MUFACE, bien directamente, bien por concierto con otras entidades de acuerdo con las instrucciones que dicte la Mutualidad. Estas normas de desarrollo se fijaron en el Concierto suscrito por MUFACE con una serie de entidades de seguro, y el mutualista puede elegir entre éstas, la que considere oportuno. Una vez elegida la entidad (en el caso de autos, MAPFRE), el mutualista queda sujeto a las estipulaciones del Concierto, que para las fechas de los hechos era el publicado por resolución de la Dirección General de MUGEJU de 18 de diciembre de 2008, en el que se exponen los derechos y deberes del mutualista en materia de asistencia sanitaria, y las modalidades, forma, condiciones y causas en que procede su prestación.

En los artículos antes citados del Texto Refundido y del Reglamento, en relación con la cláusula 4.3 del Concierto, se establece que, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad, tendrá derecho al reintegro de los gastos que puedan ocasionarse, siempre que el centro elegido sea razonable teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios. Se contempla el caso de asistencia urgente de carácter vital específicamente.

TERCERO.- En el caso de autos, la mutualista, cuya entidad sanitaria es ASISA, es evidente que cuando fue atendida por el servicio de urgencia del hospital Universitario de la Princesa presentaba una situación muy grave, hasta el extremo que dicho hospital así lo diagnosticó, procediendo a su ingreso inmediato, para su intervención quirúrgica. Que esto fue así lo corrobora -al menos en cuanto a los signos y síntomas con los que entró en Urgencias- el Informe del servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa. La llamada al servicio del 112 fue realizada por la hermana de la ahora demandante con la que se encontraba en ese momento quien, alarmada por la situación de su hermana llamó a dicho servicio. Ha de tenerse en consideración que la hoy actora no reside habitualmente en dicho domicilio, en el que se encontraba de manera ocasional, de modo que está debidamente justificado que la hermana de la hoy actora, de 63 años de edad, ante la situación de ésta, desconociendo la situación sanitaria de su hermana, llamara al servicio de urgencias.

Tomando en consideración todas estas circunstancias, ha de considerarse que se trató de una urgencia vital y que el medio utilizado era razonablemente elegido, por lo que hemos de manifestarnos de acuerdo con la tesis de la recurrente, en el sentido de que su estado constituía una urgencia vital, pues su estado era muy grave, lo cual hizo lógico que se llamase al servicio del 112 y se le trasladase, llegado un momento de alarma, al hospital más próximo a la casa donde se encontraba.

Por ello, entendemos que está acreditada la urgencia vital alegada por la actora y, en consecuencia, la obligación de las entidades demandadas de abonar los gastos de hospitalización reclamados por el Hospital Universitario de la Princesa.

El Fallo 

Que estimando el recurso contencioso administrativo promovido por la procuradora D.ª Lucia Carazo Gallo, en nombre y representación de Dª Bernarda contra las resoluciones reflejadas en el Fundamento de Derecho Primero, debemos declarar y declaramos que las citadas resoluciones no son ajustadas a Derecho, por lo que las dejamos sin efecto, y declaramos el derecho de la recurrente a que le reembolsen los gastos de asistencia sanitaria relacionados con su ingreso en el Hospital Universitario la Princesa, ocasionados por asistencia médica, entre los días 25 de noviembre de 2011 y 5 de diciembre de 2011 por el importe de trece mil ochocientos veintinueve euros (13.829 euros), más los intereses legales desde la fecha en que dicha cantidad fue abonada por la recurrente. Y todo ello imponiendo el pago de las costas de este proceso, por importe de 600 euros, a dichas demandadas.

EDJ 2014/110266 SAP Málaga de 15 mayo 2014

Seguro de asistencia sanitaria. Declaración del riesgo. Actos propios. La AP desestima la apelación de la aseguradora condenada al pago de la indemnización. La Sala razona que si bien el asegurado omitió datos en la cumplimentación del cuestionario de salud, ello no permite a la recurrente eximirse del pago de los gastos reclamados, ya que tenía perfecto conocimiento de la situación médica de la asegurada al haber asumido otras asistencias previas y haber renovado la póliza, lo contrario supondría ir contra sus propios actos.

Fundamentos de Derecho

PRIMERO.-.- Frente a la resolución pronunciada por el Juzgado de Primera Instancia Número Cuatro de los de Málaga, se alza la apelante MAPFRE FAMILIAR, S.A. alegando que existe un error en la valoración de la prueba, ya que la sentencia se fundamenta en la doctrina de los actos propios, la cual sin embargo tiene que venir apoyada en la existencia de buena fe, que es donde radica el error en la valoración de la prueba.

Y así, teniendo en cuenta la documentación por ella aportada en el acto del juicio, en especial los cuestionarios de salud, suscritos por la demandante no constató ningún tipo de padecimiento; no constató en el cuestionario que padecía hipertensión arterial (apartado 8. F del formulario), ni tampoco a las enfermedades del aparato respiratorio que padecía; la fibromialgía, los trastornos endocrinos y del metabolismo (sobrepeso).

SEGUNDO.- Un renovado examen de las actuaciones y el visionado del soporte audiovisual conducen a este Tribunal a estimar que el recurso de apelación en modo alguno puede tener favorable acogida.

En la demanda rectora de esta litis se reclamaba por la demandante a la ahora recurrente la suma de 2509,89 euros, en base en síntesis, en los siguientes hechos: 1) que concertó con MAPFRE FAMILIAR con fecha 22 de mayo de 2008, un contrato de póliza de seguro de asistencia sanitaria, de duración anual prorrogable; 2) que durante el mes de noviembre de 2008 le fue diagnosticada ” asma bronquial, rinitis vasomotora, hernia hiatal con ERGE, sobrepeso y síndrome de apnea obstructiva de sueño severo con intolerancia a CPAP nasal”; 3) que tal circunstancia conllevó la necesidad de recibir atención médica, que le fue dispensada en el centro hospitalario Dr. Gálvez de Málaga, en el que fue ingresada desde el 13 de agosto hasta el 15 de agosto de 2009, y donde le fue aplicado el pertinente tratamiento médico, generándose gastos que fueron asumidos y sufragados por la demandada; 4) que durante el mes de agosto de 2010 sufrió una recaída en su enfermedad, que requirió, al igual que la anterior ocasión, hospitalización, tratamiento y asistencia médica, que le fue proporcionada en la Clínica Dr. Gálvez, donde permaneció ingresada desde el 23 hasta el 27 de agosto de 2010; y 5) que la demandada no consintió en atender los gastos que se derivaron de su estancia hospitalaria por considerar que su dolencia ya existía antes del momento en que se contrató la póliza de seguro de asistencia sanitaria.

Y en el presente supuesto, como ha quedado acreditado en las actuaciones, la demandante Sra. Juliana, es diagnosticada de sus padecimientos en el mes de noviembre de 2008, habiendo requerido ingreso hospitalario en la Clínica Doctor Gálvez desde el 13 hasta el 15 de agosto de 2009, generándose unos gastos que fueron asumidos por la demandada, ahora recurrente, por lo que, reclamados los gastos que ocasionaron su nuevo ingreso hospitalario desde el 23 hasta el 27 de agosto de 2010, no puede eximirse del abono de los mismos, con la excusa del desconocimiento de dichos padecimientos o la falsedad en la aportación de los mismos por parte de la demandante pues, si bien es cierto que ésta no aportó todos los datos en el cuestionario de salud que firma en fecha 8 de octubre de 2009, no es menos cierto que MAPFRE FAMILIAR tenía perfecto conocimiento del ingreso de la actora en agosto de 2009, no obstante lo cual, procedió a la renovación de la póliza y sobre todo, al cobro de la prima correspondiente, como igualmente acredita la Sra. Juliana, motivo por el cual no puede la misma ir contra sus propios actos.

El fallo

Se desestima el recurso de apelación formulado por el Procurador D. Jesús Olmedo Cheli, en nombre y representación de la entidad MAPFRE FAMILIAR, contra la sentencia dictada en fecha 1 de septiembre de 2011 por el Juzgado de Primera Instancia num. 4 de los de Málaga, en los Autos Civiles de Juicio Verbal num. 905/11, y en su consecuencia se confirma íntegramente la sentencia, imponiendo expresamente a la recurrente las costas de esta alzada.

 

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