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reclamaciones de seguros de enfermedad

Reclamaciones de seguros de enfermedad

Desde Abogados Indemnización tenemos una larga experiencia y una alta especialización en reclamaciones de seguros de enfermedad, asesorando tanto a asegurados, como familiares y beneficiaros sobre la reclamación frente a las entidades aseguradoras, con la finalidad de que perciban la indemnización que les corresponda de acuerdo con lo contratado en las condiciones particulares de la Póliza.

¿Qué es un seguro de enfermedad?

El seguro de enfermedad proporciona al titular y a su familia una cobertura sanitaria, asistencial y en ocasiones de carácter económico, en el supuesto de sufrir alguna dolencia o enfermedad. El Art. 105 LSC define al mismo como el contrato de seguros que obliga al asegurador al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica (o, según el tipo de seguro, una combinación de ambas). La finalidad del seguro de enfermedad es la protección del asegurado frente a las consecuencias económicas derivadas de un estado anormal del cuerpo (el riesgo siendo la enfermedad, entendida como la alteración más o menos grave de la salud).

Es frecuente en éstas pólizas el establecimiento de un periodo de carencia (plazo temporal desde la contratación del seguro en el que no está cubierto el riesgo), cuya cláusula (clara y precisa) deberá ser expresamente aceptada de forma escrita.

¿Tipos de seguros de enfermedad?

Seguro de asistencia sanitaria: el asegurado recibe una cobertura sanitaria basada en un grupo de profesionales y centros médicos concertados con la compañía aseguradora. Esta modalidad no permite el pago de una cuantía indemnizatoria al asegurado, el cual tendrá derecho de acudir a cualquiera de los profesionales concertados.

Reembolso: el asegurado podrá acudir a los centros médicos o profesionales en cualquier lugar del mundo cuando lo necesite, y sus gastos serán reembolsados por la compañía aseguradora, siempre que los mismos sean justificados y acreditados con las facturas, y los informes médicos correspondientes.

Indemnización: el asegurado tendrá derecho a recibir determinadas cantidades de dinero (pactadas en la póliza), por razón de concurrir alguna situación relacionada a su salud (hospitalización, baja laboral, etc.). Dicha cuantía compensa la ausencia de ingresos del cliente durante el periodo de duración de la enfermedad.

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Riesgos y garantías del seguro de enfermedad

El abanico de coberturas es amplio en el ámbito de los seguros de enfermedad, ya que los mismos podrían abarcar diversas situaciones conforme a lo establecido por el contrato de seguro correspondiente. Estas coberturas pudieran ser:

Incapacidad temporal: con garantías que cubren  los casos en que por enfermedad el cliente tiene que interrumpir temporalmente su actividad laboral. Se contrata un capital asegurado y un periodo de cobertura que marcará la cuantía de la indemnización.

Hospitalización: cubre los gastos derivados de la hospitalización de las personas aseguradas, como consecuencia de una enfermedad. Incluso, existen pólizas que ofrecen una indemnización en caso de sufrir una intervención quirúrgica. De igual manera, se contrata un capital asegurado con el que se indemniza este supuesto.

Enfermedades Graves: hay pólizas que indemnizan con un capital asegurado a sus clientes en caso de que se les diagnostique una enfermedad con alto riesgo para la vida (como un cáncer), o que sufran un accidente cardiovascular.

Incapacidad permanente total o absoluta: cubre situaciones en las que la enfermedad y sus secuelas impiden al asegurado seguir realizando su actividad profesional, o le incapacitan para trabajar en cualquier empleo. Paliando la situación, esta póliza cubre los gastos relacionados con la patología que ha originado dicha invalidez.

Urgencia vital en el ámbito de la asistencia sanitaria

La urgencia vital es toda patología que suponga un riesgo inminente para la vida, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no es atendida de inmediato. El Art. 103 LSC especifica que, en casos de urgencia vital, los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que su cobertura haya quedado expresamente establecida en la póliza, y que tal asistencia se haya efectuado conforme a las condiciones previstas por el contrato. En todo caso, dichas condiciones no podrán excluir la necesaria asistencia de carácter urgente.

Tramitación de la reclamación de un seguro de enfermedad

Seguro de asistencia: la solicitud deberá comunicarse a la entidad aseguradora correspondiente, dicha comunicación siendo emitida (alternativamente) por el tomador del seguro, el asegurado, el beneficiario de la póliza, o por quien actúe por cuenta y nombre de los anteriores. Consecuentemente, y por regla general, la solicitud de asistencia o notificación de daños sufridos podrá realizarse a través de una llamada telefónica a la compañía de seguros, o haciendo uso de la página web de la entidad aseguradora. La valoración de la asistencia que resulte indemnizable se realizará por la entidad aseguradora con arreglo a  la legislación de seguros y al contenido de la póliza. Tras recibir confirmación por parte de la aseguradora, el beneficiario del seguro podrá acudir al centro a recibir la asistencia solicitada.

Reembolso: se deberá entregar a la entidad aseguradora una solicitud de reembolso de gastos por asegurado que esté debidamente cumplimentada (las facturas debiendo de incluir: su número, fecha de expedición, fecha de prestación médica, datos del emisor de la factura, datos del asegurado que ha recibido la prestación, datos del receptor de la factura, descripción de la prestación sanitaria, y el importe detallado). A su vez, se deberá tener en cuenta la prescripción médica en los casos de utilización de medios de diagnóstico, pruebas terapéuticas, servicios domiciliarios de enfermería o de las prótesis internas que estén garantizadas. Finalmente, la entidad aseguradora deberá tener conocimiento de toda la información médica o clínica necesaria para la valoración y tramitación del reembolso, el cual será entregado de cumplirse los requerimientos establecidos en la póliza.

Indemnización: una vez firmado el contrato se procederá al abono del importe correspondiente al precio del bien o servicio adquirido por el titular a la cuenta del mismo. El abono de dichas cantidades se realizará según lo acordado por la póliza, su duración estando fijada en las condiciones de la misma.

¿Quién tiene derecho a reclamar una indemnización?

El derecho a la indemnización corresponderá a aquellos que constan expresamente como beneficiarios en la póliza contratada, así como a sus familiares.

ATENCIÓN 24 HORAS, usted puede contactar a cualquier hora del día, le atenderá un abogado especialista en reclamaciones de seguros de enfermedad. 900 264 199 – 646 986 598

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